Krwotok i opaska uciskowa

Krwotok zewnętrzny zagrażający życiu tamuje się przed wszystkim innym — także przed oceną drożności dróg oddechowych: europejskie wytyczne urazowe zastąpiły schemat ABCDE schematem <C>ABCDE, w którym <C> oznacza krwotok krytyczny [2]. Liczy się kolejność środków i to, czy opaska naprawdę zamknęła napływ tętniczy.

Kolejność środków

1. Ucisk bezpośredni na ranę — dłonią przez opatrunek albo gazę, mocno i bez przerw [2]. Ucisk działa tylko wtedy, gdy ręka dociska ranę; zdjęcie ręki „żeby zobaczyć” przywraca krwawienie.
2. Opatrunek uciskowy, a gdy jest pod ręką — opatrunek z miejscowym środkiem hemostatycznym, który poprawia tamowanie przed szpitalem [2]. Opatrunek, zwykły albo hemostatyczny, wpychasz wprost w krwawiącą ranę i mocno dociskasz ręką od góry; gdy krwawienie ustanie, zakładasz na to opatrunek uciskowy [1]. Opatrunki hemostatyczne skracają krwawienie i ERC zaleca je także w pierwszej pomocy [1]. Na dużej tętnicy kończyny sam opatrunek często nie wystarcza — przesiąka.
3. Opaska uciskowa — jako uzupełnienie ucisku, gdy krwotok z otwartego urazu kończyny zagraża życiu [2].

Wyjątek — opaska od razu. Przy amputacji urazowej, zmiażdżonej i rozerwanej kończynie oraz ranie penetrującej albo wybuchowej sam ucisk zwykle nie wystarcza: do pełnego opanowania krwawienia potrzebna jest opaska, więc zakładasz ją jako pierwszy środek, nie po próbie ucisku [2].

Wytyczne ERC 2025 dla pierwszej pomocy stawiają ucisk ręką przed urządzeniami uciskowymi i opatrunkami uciskowymi, a uciskania tzw. punktów tętniczych nie zalecają [1].

Opaska uciskowa w praktyce

• Zakładasz ją na zranionej kończynie 5–7 cm nad raną, nigdy na stawie [1] — zwykle bezpośrednio na skórze [10]. Dokręcasz, aż krwawienie zwolni i ustanie; dla chorego bywa to bolesne [1].
• Gdy grozi niebezpieczeństwo albo nie ma czasu na rozbieranie (np. wielu poszkodowanych, uwięzienie, mróz, ciemność), zakładasz opaskę wysoko na kończynie, przez odzież [10]. W badaniu na fantomie zwykłe ubrania nie pogarszały jej skuteczności; wyjątkiem były grube skórzane spodnie motocyklowe [10]. Opaska na odzieży to rozwiązanie pomostowe: jak najszybciej odsłoń kończynę, skontroluj krwawienie i w razie potrzeby załóż opaskę bezpośrednio na skórę [10].
• Po założeniu sprawdzasz, czy zatrzymała krwawienie i czy zniosła tętno obwodowo od opaski — tak ocenę opaski opisują autorzy dwóch przypadków wojskowych [5]; kołowrotek blokuje się w klipsie.
• Opaska dociągnięta za słabo uciska tylko żyły, a napływ tętniczy zostaje — krwawienie się nasila (tzw. opaska żylna; opis przypadku [5]). Dokręć ją mocniej; w jednym z opisanych przypadków, gdy pierwsza opaska nie zatrzymała krwawienia, dołożono drugą powyżej niej [5].
• Opaska boli — w badaniu na ochotnikach ból oceniano w skali liczbowej i nie różnił się istotnie między dwoma typami opasek [6]. Ból nie jest powodem, by ją luzować — jest wskazaniem do analgezji.
• Ochotnicy (24 zdrowych żołnierzy), zakładając opaskę CAT samodzielnie w połowie własnego uda, zamykali przepływ w tętnicy podkolanowej (kontrola w USG) w medianie 37,5 s [6]. W realnym wezwaniu trzeba doliczyć dojście do kończyny i wyjęcie opaski z torby.
• Nawet dobrze zaprojektowana opaska nie zawsze działa: w materiale wojskowym opaska typu CAT była skuteczna w 79 % zastosowań [3]. Krwawienie trzeba sprawdzać ponownie, zwłaszcza po przeniesieniu chorego.
• Skuteczną opaskę zostawia się do chirurgicznego opanowania krwawienia, a czas do jej zdjęcia skraca jak najbardziej [2] — nie luzujesz jej po drodze; oceniasz ją ponownie i w razie potrzeby dokręcasz.
• Godzinę założenia zapisać (na opasce albo na karcie) i przekazać w szpitalu. Powikłania opaski narastają z czasem; autorzy opisu przypadków wojskowych postulują skierowanie rannego do zaopatrzenia chirurgicznego w ciągu 3 godzin [5]. U cywilów z urazem naczyń kończyn opaskę utrzymywano średnio 77,3 ± 63,3 min [4].

Dlaczego wcześnie

W wojskowym badaniu prospektywnym opaska założona, zanim pojawił się wstrząs, silnie wiązała się z przeżyciem (90 % wobec 10 % według streszczenia pracy) [7]. Także u poszkodowanych cywilnych opaska przedszpitalna niezależnie wiązała się z lepszym przeżyciem [4]. Strata krwi zaczęta przed przyjazdem zespołu nie wraca — każda minuta krwawienia to mniejsza rezerwa na transport.

Po zatamowaniu

• Pełna ocena ABCDE, szukanie innych źródeł krwawienia (klatka, brzuch, miednica, kości długie), których opaska nie zatrzyma.
• Kwas traneksamowy — choremu, który krwawi po urazie albo jest zagrożony dużym krwawieniem, jak najwcześniej, najlepiej już w drodze, i w ciągu 3 h od urazu: 1 g dożylnie w ciągu 10 min, potem w szpitalu 1 g we wlewie przez 8 h [2]. Tempo 1 g w 10 min nie przekracza szybkości z ChPL (1 ml/min roztworu 100 mg/ml) [8]; lek jest w wykazie leków podawanych przez ratownika medycznego [9].
• Ochrona przed wychłodzeniem od początku — hipotermia upośledza czynność czynników krzepnięcia i płytek [2].
• Szybki transport do szpitala zdolnego do zaopatrzenia chirurgicznego, z powiadomieniem.

Źródła

1. Djärv T i wsp. European Resuscitation Council Guidelines 2025: First Aid. Resuscitation 2025;215 Suppl 1:110752 (PubMed, PMID 41117568; krwotok — s. 8, 20–21). doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110752
2. Rossaint R i wsp. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023;27:80 (PubMed, PMID 36859355; zalecenia R2, R5, R18, R23). doi:10.1186/s13054-023-04327-7
3. Kragh JF i wsp. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma 2008;64(2 Suppl):S38–49 (dane z PubMed, PMID 18376170). doi:10.1097/TA.0b013e31816086b1
4. Teixeira PGR i wsp. Civilian prehospital tourniquet use is associated with improved survival in patients with peripheral vascular injury. J Am Coll Surg 2018;226(5):769–776 (dane z PubMed, PMID 29605726). doi:10.1016/j.jamcollsurg.2018.01.047
5. Caubère A i wsp. Tactical tourniquet: surgical management must be within 3 hours. Trauma Case Rep 2019;22:100217 — opis dwóch przypadków (PubMed, PMID 31338408). doi:10.1016/j.tcr.2019.100217
6. Beaven A, Ballard M, Sellon E, Briard R, Parker PJ. The Combat Application Tourniquet versus the Tactical Mechanical Tourniquet. J Spec Oper Med 2018;18(3):75–78 (dane z PubMed, PMID 30222842). doi:10.55460/P6Z3-VN4B
7. Kragh JF i wsp. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg 2009;249(1):1–7 (dane z PubMed, PMID 19106667). doi:10.1097/SLA.0b013e31818842ba
8. Charakterystyka Produktu Leczniczego Exacyl 100 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań (kwas traneksamowy), pkt 4.2. Rejestr Produktów Leczniczych
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, Dz.U. 2025 poz. 576, zał. nr 1, poz. 46a. api.sejm.gov.pl
10. Lechner R, Oberst A, Beres Y, Mayer B, Kulla M, Hossfeld B, Gässler H. COMBAT-C: COntrol of Major Bleeding by Application of Tourniquets over Clothing. BMC Emerg Med 2024;24(1):90 (PubMed PMID 38816683; pełny tekst PMC11141013). doi:10.1186/s12873-024-01005-x