Udar mózgu — ocena przedszpitalna

Zespół ratownictwa nie leczy udaru przyczynowo — o wyniku decyduje to, czy szybko go rozpozna, ustali właściwą godzinę początku objawów i dowiezie chorego tam, gdzie można podać leczenie reperfuzyjne.

Czas

• W typowym udarze niedokrwiennym z zamknięciem dużego naczynia ginie ok. 1,9 mln neuronów na minutę [7].
• Tromboliza dożylna jest możliwa do 4,5 godziny od początku objawów [1].
• Początek objawów to ostatnia chwila, w której chorego widziano zdrowego — nie chwila, w której go znaleziono. U chorego widzianego zdrowym ponad 4,5 godziny wcześniej trombolizę rozważa się tylko po zaawansowanym badaniu obrazowym (u chorego, który obudził się z objawami — rezonans magnetyczny) [1].
• Okno 4,5 godziny nie zamyka drogi do leczenia: trombektomia mechaniczna u chorego z zamknięciem dużego naczynia jest zalecana do 6 godzin od początku objawów, a u wybranych chorych także w oknie 6–24 godzin [10]. Chory „po czasie na trombolizę” nadal jest chorym pilnym.
• Dlatego pytanie „kiedy ostatnio był zupełnie zdrowy?” zadaje się świadkowi wprost i zapisuje godzinę.

Ocena na miejscu

• Skala Cincinnati — opadanie kącika ust, osłabienie ręki, zaburzenia mowy — daje zgodne wyniki u ratowników i lekarzy [5]. W badaniu walidacyjnym na 171 chorych z SOR i oddziału neurologii (nie w terenie) nieprawidłowość w skali stwierdzona przez lekarza miała czułość 66 % i swoistość 87 %; czułość 88 % dotyczyła tylko udarów przedniego krążenia [5].
• Prawidłowy wynik skali nie wyklucza udaru — zwłaszcza w tylnym krążeniu, gdzie na pierwszy plan wychodzą zawroty głowy, zaburzenia równowagi i widzenia, o które polskie dobre praktyki każą pytać osobno [9].
• W przeglądzie Cochrane w warunkach przedszpitalnych najczulsza była skala Cincinnati; skala LAPSS miała łączną czułość 0,83 i swoistość 0,93, ale autorzy nie są pewni tych wartości, bo 4 z 5 badań obciążało wysokie ryzyko błędu [6].
• Wytyczne europejskie nie zalecają żadnej konkretnej skali przedszpitalnej do wyłaniania chorych do trombektomii [10].
• Glikemię mierzysz u każdego chorego z podejrzeniem udaru — należy do badania na miejscu [9]. Hipoglikemia potrafi dawać objawy ogniskowe (sekcja „Co udaje udar” niżej): leczysz ją według zasad ze strony Hipoglikemia i oceniasz chorego ponownie. Wysokiej glikemii nie obniża się w terenie insuliną [9].

Co udaje udar

• W serii 411 „kodów udarowych” 25,3 % chorych nie miało udaru niedokrwiennego ani TIA; wśród nich były krwotoki śródczaszkowe, napady padaczkowe (10), hipoglikemia (7) i migrena (5) [8].
• W badaniu przedszpitalnym u chorych z podejrzeniem udaru w karetce 13 % miało krwotok śródmózgowy, a 26 % inną chorobę niż udar [4].
• Bez tomografii nie da się odróżnić niedokrwienia od krwotoku — to ustawia całe leczenie przedszpitalne: wspierać, nie przesądzać.

Ciśnienie tętnicze

• Wytyczne europejskie odradzają rutynowe obniżanie ciśnienia przed szpitalem u chorego z podejrzeniem udaru: wysokie ciśnienie może podtrzymywać przepływ w obszarze bez autoregulacji [2].
• W chińskim badaniu INTERACT4 (2404 chorych w karetce; 46,5 % z potwierdzonym potem udarem krwotocznym) obniżano ciśnienie skurczowe z docelowym zakresem 130–140 mmHg — przy przyjęciu do szpitala wynosiło średnio 159 wobec 170 mmHg. Wynik ogółem się nie zmienił; w udarze krwotocznym był lepszy (OR 0,75), w niedokrwiennym gorszy (OR 1,30) [3]. Bez tomografii nie wiesz, w której grupie jest twój chory.
• Ciśnienie powyżej 185/110 mmHg jest przeciwwskazaniem do trombolizy — to decyzja szpitala, ale wartość z karetki trzeba przekazać [2].

Dokąd i jak

• Gdy od początku objawów minęło mniej niż 4,5 godziny, dyspozytor medyczny już przy przyjęciu zgłoszenia nadaje mu kod 1, czyli najwyższej pilności [9]. Zespół przewozi chorego jak najszybciej do ośrodka z oddziałem udarowym [9].
• Jedziesz do tego oddziału udarowego, do którego dotrzesz najszybciej — nie do bliższego SOR bez oddziału udarowego [9].
• Po decyzji o transporcie zespół od razu powiadamia dyspozytora i podaje godzinę początku objawów, wiek i objawy, żeby szpital przygotował się przed przyjazdem [9].
• Oddział udarowy jest właściwym miejscem także dla chorego, u którego objawy pojawiły się w ostatnich 7 dniach [9].

Źródła

1. Berge E i wsp. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2021;6(1):I–LXII (PubMed PMID 33817340). doi:10.1177/2396987321989865
2. Sandset EC i wsp. European Stroke Organisation guidelines on blood pressure management in acute stroke (aktualizacja). Eur Stroke J 2026 (PubMed PMID 42095756). doi:10.1093/esj/aakag004
3. Li G i wsp. Intensive ambulance-delivered blood-pressure reduction in hyperacute stroke (INTERACT4). N Engl J Med 2024;390(20):1862–1872 (PubMed PMID 38752650). doi:10.1056/NEJMoa2314741
4. RIGHT-2 Investigators. Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke (RIGHT-2): an ambulance-based, randomised, sham-controlled, blinded, phase 3 trial. Lancet 2019;393:1009–1020 (PubMed PMID 30738649). doi:10.1016/S0140-6736(19)30194-1
5. Kothari RU i wsp. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med 1999;33:373–378 (PubMed PMID 10092713). doi:10.1016/s0196-0644(99)70299-4
6. Zhelev Z i wsp. Prehospital stroke scales as screening tools for early identification of stroke. Cochrane Database Syst Rev 2019 (PubMed PMID 30964558). doi:10.1002/14651858.CD011427.pub2
7. Saver JL. Time is brain — quantified. Stroke 2006;37:263–266 (PubMed PMID 16339467). doi:10.1161/01.STR.0000196957.55928.ab
8. Hemmen TM i wsp. Identification of nonischemic stroke mimics among 411 code strokes at the University of California, San Diego, Stroke Center. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17:23–25 (PubMed PMID 18190817). doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2007.09.008
9. Ministerstwo Zdrowia. Dobre praktyki postępowania dyspozytorów medycznych i zespołów ratownictwa medycznego z pacjentem z podejrzeniem udaru mózgu (2018). gov.pl
10. Turc G i wsp. ESO–ESMINT guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2019;4(1):6–12 (PubMed PMID 31165090). doi:10.1177/2396987319832140